Metamorfose met ultra-thin veneers

wordt een eigen element verplaatst naar de locatie van het missende/verloren element. Eén van de voordelen van deze behandeling is dat meteen na beëindiging van de orthodontische behandeling de definitieve restauratie gemaakt kan worden en dat het hele (semi)permanente traject achterwege kan blijven. De overleving van autotransplantaten is zo goed dat van
een volwaardige therapie gesproken kan worden.

In de casus die hierna besproken wordt, is de beginsituatie erg vervelend: de jongeman (nu 15 jaar) is de 11 en de 12 kwijtgeraakt als gevolg van een ‘knietje’ tijdens een voetbalwedstrijd, zes weken nadat zijn beugel was verwijderd. Hij lijkt een echte verticale groeier en hij zou dus wel tot na zijn 40e jaar kunnen doorgroeien (1e contra-indicatie voor implantaten1). Kort na afbehandeling is al zichtbaar dat zijn onderkaak opendraait en zijn occlusie slechter wordt.

Als we implantaten zouden gebruiken om het diasteem op te vullen zien we zien dat de implantaten (die immers niet meegaan in de gelaatsontwikkeling) al snel in infrapositie komen te staan.

Bovendien is het plaatsen van twee implantaten naast elkaar in het front geen goede oplossing, omdat het zelden lukt om in die situatie een nette papil tussen beide implantaten te verkrijgen (2e contra-indicatie voor implantaten2). Door het toepassen van autotransplantatie hebben we een oplossing die meegroeit. Bijkomend voordeel is dat de behandeling sneller is afgerond. Immers, direct na afbehandeling van de orthodontische fase kunnen de autotransplantaten omgevormd worden met ultra-thin veneers (of met composiet) tot de elementen die ze vervangen.

Mocht er op termijn een probleem met de autotransplantaten ontstaan, dan is de kans op vervangingsresorptie groot. De radix wordt dan vervangen door kaakbot en aldus ontstaat er een mooie site voor een implantaat met voldoende kaakbot en de daarmee verbonden gingiva.

Voor de patiënt echter is het behoorlijk belastend om net na beëindiging van een jarenlange orthodontische behandeling nu weer opnieuw in de beugels te moeten. In dit geval wordt besloten om de 15 te transplanteren naar locatie 11 en de 25 naar locatie 12. Als de radices van de te transplanteren elementen al volledig zijn afgevormd, zullen deze eerst endodontisch behandeld moeten worden. Zoals geadviseerd (zie het artikel hiervóór van collega Eggink) wordt eerst de endo en dan de transplantatie gedaan omdat de gave 15 en 25 nu een gezonde en ontstekingsvrije pulpa hebben, terwijl je dit bij endodontische behandeling na transplantatie nooit zeker weet (afbeelding 7-9).

Eerst wordt de 15 naar locatie 11 verplaatst. Om te zorgen dat er voor het tweede autotransplantaat een zo gunstig mogelijke receptorplaats is, worden eerst de 13 en ‘11’ orthodontisch gunstiger geplaatst voordat de 25 naar de locatie van de 12 verplaatst wordt.

Bij het consult na zes weken is er op de controleröntgenfoto van de ‘11’ te zien dat er een parodontaalspleet ontstaat. Besloten wordt om het element te voorzien van een bracket. Zodra er genoeg ruimte ontstaat voor de 25 zal ook die getransplanteerd worden (afbeelding 10).

De autotransplantaten worden in het algemeen dieper, i.e. meer naar apicaal geplaatst zodat ze, als ze orthodontisch belast gaan worden, geëxtrudeerd worden waardoor ze het omliggende bot en de daarbij behorende gingiva met zich meenemen naar incisaal. Hierdoor wordt een prachtige botopbouw bewerkstelligd.

Nadat er genoeg ruimte is ontstaan voor de 25 en het element getransplanteerd is, vertoont het element bij de controle na vier weken een rustig röntgenbeeld en al vorming van een parodontaalspleet. Zes weken na transplantatie kan het element belast worden met een bracket (afbeelding 11). Ter controle van de autotransplantaten gebruiken wij het traumaprotocol volgens Andreasen: controle (intraoraal en röntgenologisch) na 3, 6, 12, 24 en 48 maanden.

Zodra de brackets op de autotransplantaten geplaatst zijn, is ook het moment gekomen dat de prothetist de premolaren met behulp van composiet globaal hun toekomstige vorm en afmetingen geeft. Hierdoor krijgt de orthodontist meer referentie voor de positionering van de autotransplantaten en hoe de asrichtingen moeten zijn.

Het opbouwen dient alleen in het incisale 1/3e deel van het transplantaat plaats te vinden om te vermijden dat er cervicaal composiet aangebracht wordt. Dit zou plakretentie in de hand werken met alle risico’s voor het PDL van het autotransplantaat. Vanaf dit stadium wordt de orthodontische behandeling voortgezet, waarbij de autotransplantaten behandeld worden als waren zij de originele elementen (afbeelding 15).

Aan het eind van de orthodontische behandeling is besloten om de papillen wat uit te dunnen en op de 11 en 12 een kroonverlenging uit te voeren om het gingivaniveau op dat van respectievelijk de 21 en 22 te brengen. Tijdens de ingreep was goed te zien dat er buccaal van de autotransplantaten bot gevormd is (afbeelding 18).

Het is wenselijk de patiënt nog vóór debanderen te zien, met de apparatuur in situ, opdat specifieke wensen met betrekking tot de stand van de elementen nog met de orthodontist kortgesloten kunnen worden.

Na debanderen zijn de 11 en 12 geprepareerd voor een ultra-thin veneer (een zeer dunne porseleinen facing) waarbij zo minimaal mogelijk wordt geprepareerd waar dat mogelijk is. Helaas ontkom je bij een vormtransformatie er niet aan om op sommige plaatsen iets meer te prepareren om overcontourering tegen te gaan en de tandtechnicus voldoende ruimte te geven om een mooie restauratie te maken.

Dit is ook de reden dat de orthodontist in overleg afbehandelt met een klein diasteem tussen de op te bouwen elementen, zodat er approximaal zo min mogelijk beslepen hoeft te worden om een zo optimaal mogelijk emerging profile te verkrijgen.

Premolaren worden in de normale buccopalatinale stand getransplanteerd omdat de cervicale contour dan het meest overeenkomt met die van de te vervangen incisief. Ook vermijd je zo een bij het restaureren zeer lastige oplopende glazuur-cementgrens als gevolg van een eventueel aanwezige fossa canina, of steile scallop.

Het prepareren gebeurt voornamelijk met een conische diamant met afgeronde top. Na het aanbrengen van de juiste vorm dienen scherpe hoeken en overgangen afgezoet te worden om de kans op breuk in het porselein te voorkomen. Het beslijpen kan gedaan worden aan de hand van een door het tandtechnisch lab vervaardigde wax-up waarvan een puttysleutel is gemaakt zodat tijdens het slijpen gecontroleerd kan worden of er voldoende is afgenomen.

De cervicale begrenzing wordt met de boor licht aangegeven om de kwetsbare rand van de restauratie iets meer massa te geven. Het laboratorium bakt een facing op een gipsen model en straalt na het bakken het gips weg. Dit is natuurlijk een delicaat werkje waarbij de risico’s op beschadiging van de outline groot zijn.

De occlusale outline ligt in de centrale fissuur, alleen de buccale knobbel wordt overkapt. Bij het ‘ombouwen’ van een premolaar tot een incisief stuiten we op twee problemen:

1. De premolaren zijn veel boller qua buccaal vlak. Om hier een relatief vlakke incisief van te maken, moet er wat meer van het buccale vlak afgenomen worden.
2. Door deze bolling moet men er ook alert op zijn dat de outline interdentaal voldoende naar palatinaal wordt gelegd, omdat het anders niet mogelijk is de facings voldoende uit te bouwen naar mesiaal en distaal waardoor de black triangles niet voldoende gesloten worden.

Na het beslijpen wordt Expasyl (Pierre Rolland) of het nieuwe Astringent Retraction Paste (3M Espe) in de sulcus aangebracht. Na één tot twee minuten inwerken wordt dit goed uitgespoeld. Vervolgens wordt afgedrukt met Impregum, voor onze laboratoria nog steeds de gouden standaard.

Zoals beschreven door Pascal Magne, kan toegepast worden vóór het afdrukken. Het gaat hier om het aanbrengen van een bondinglaag die het dentine verzegelt en hierdoor de patiënt beschermt tegen gevoeligheid van de beslepen elementen. Tevens zou de hechting aan dentine door IDS verbeteren. Het nadeel is dat het niet werkt als je afdrukt met Impregum omdat dit afdrukmateriaal aan de sealing hecht. Ook kan IDS problemen geven met de hechting van de noodvoorzieningen.3,7

Aan de hand van de door het laboratorium vervaardigde wax-up worden de noodvoorzieningen gemaakt waarbij veel aan-dacht wordt besteed aan de cervicale begrenzing, opdat er zo min mogelijk plakretentie kan optreden en gingivitis zo veel mogelijk wordt voorkomen. Het plaatsen van de definitieve restauraties gaat dan veel makkelijker. In gevallen waarbij minimaal invasief geprepareerd is, worden de noodvoorzieningen in overleg met de patiënt achterwege gelaten ten faveure van een optimale reinigbaarheid, uiteraard alleen als de esthetiek niet in gedrang komt.

Aan de hand van de afdruk, de wax-up, het kleurenschema en de kleurenfoto’s worden de ultra-thin veneers vervaardigd. Na verwijdering van de noodvoorzieningen en het polijsten van de preparaties worden de veneers eerst met water gepast. Na gebleken correcte fit wordt dan gepast met Variolink Veneer try-in pasta (Ivoclar Vivadent) om de juiste kleur van het te gebruiken cement te bepalen. De uiteindelijke kleur is hiermee nog te beïnvloeden en kan warmer of koeler gemaakt worden doordat de facings zo dun zijn dat de cementkleur invloed heeft op de uiteindelijke kleur na plaatsen.

Met het try-in cement in situ kan met de patiënt voor de spiegel overlegd worden hoe hij/zij het resultaat vindt. Als de patiënt akkoord is, worden de facings geëtst (Vita Ceramic Etch) en gesilaniseerd (Monobond Plus). Vervolgens worden de facings één voor één geplaatst na etsen met het Variolink Veneer-systeem. De buurelementen worden beschermd tegen ets en bonding door het gebruik van kofferdam, teflontape of matrixstrips. Hierdoor voorkom je dat de facing niet helemaal op zijn plaats komt doordat er ongewild wat bonding op de stomp is gekomen bij het cementeren van de buurrestauratie.

Het verdient aanbeveling om elke volgende restauratie eerst opnieuw ‘droog’ te passen om te controleren of de fit nog altijd goed is.

Belangrijk is om meteen na positioneren van de facing vóór het uitharden de overmaat te verwijderen, in het bijzonder interdentaal (flossdraad zeer voorzichtig alleen van buccaal naar palatinaal doorhalen). Vervolgens kort (5 seconden) uitharden en opnieuw de overmaat controleren en indien nodig weghalen. Daarna 60 seconden uitharden. Meteen tijdens en na het plaatsen wordt het overtollige composiet verwijderd met behulp van floss en een scalpel, polijstschijfjes en fijne fineerboren.

Zes weken na het plaatsen vindt een controle plaats om occlusie/articulatie en de mondhygiëne te beoordelen. Hierna vindt een jaarlijkse recall plaats om door middel van röntgenfoto’s en intraoraal onderzoek het functioneren van de autotransplantaten te volgen.

De bij dit artikel behorende referenties kunnen worden opgevraagd via het mailadres redactie-tp@planet.nl