Als bij het opstellen van het orthodontisch behandelplan blijkt dat de occlusie, het ruimtegebrek en de stand van de frontelementen in de kaak (propositie) extracties rechtvaardigen, moet bij agenesieën, fronttrauma in het verleden of edentate zones zeker gedacht worden aan autotransplantatie. Hierdoor kan het bijzondere
fenomeen ontstaan dat een patiënt in één kwadrant vier premolaren krijgt (casus 2, afbeelding 6-11).
Om alle orthodontische facetten van de autotransplantaties de revue te laten passeren, zal hierna met name gesproken worden over het transplanteren van een premolaar naar het bovenfront.
Het eerste punt van aandacht is de wortelformatie van het beoogde donorelement. Het geniet de voorkeur om éénwortelige elementen te transplanteren. Als eerste komen de 2e premolaren in de bovenkaak en de 1e en 2e premolaren in de onderkaak in aanmerking als donorelement. Ook bij elementen met een afgevormde apex gaat de voorkeur uit naar éénwortelige elementen, omdat daarbij de kans op een succesvolle endodontische behandeling groter is (casus 3, afbeelding 12-20).
- 1. Een orthopantomogram ‘uit de oude doos’. Bij deze patiënte met linkszijdig een open beet werd bij toeval agenesie van de 15, 12 en 25 ontdekt, evenals een submerged 65 en 74.
- 2. Na trauma van de 21 op 8-jarige leeftijd laat dit orthopantomogram op 13-jarige leeftijd een onrustig beeld rond de 21 zien.
- 3. De occlusale opbeetfoto toont gevorderde externe wortelresorptie van de 21.
- 4. Frontaal aanzicht na mesialiseren van de 22 met een etsbrug op de locatie van de 22.
- 5. Het röntgenbeeld 7 jaar na het plaatsen van de etsbrug. Let op het horizontale verloop van het alveolaire bot tussen de 22 en de 23, precies op de hoogte van de glazuur-cementgrens.
- 6. Het orthopantomogram van een 49-jarige dame met een zeer goed onderhouden dentitie. De 36 en 37 ontbreken en de tandarts wil hier implantaten plaatsen, maar is niet gelukkig met de occlusie en vraagt om een orthodontische behandeling.
- 7. De occlusie aan de rechterzijde toont een distoocclusie van een 1/2 premolaar breedte.
- 8. De occlusie aan de linkerzijde toont een disto-occlusie van 1 premolaar breedte. Alle reden om vanwege de orthodontische behandeling de 15 en 25 te extraheren. Dat is wel zonde als de 36 en 37 ontbreken.
- 9. Na endodontische behandeling zijn de 15 en 25 getransplanteerd naar de regio 36-37.
- 10. De 15 en 25 in situ op hun nieuwe locatie.
- 11. De 15 en 25 in situ op hun nieuwe locatie.
- 12. De 11 bij een 30-jarige dame die na herbehandeling en een apexresectie onrustig blijft.
- 13. Het bijbehorende klinische beeld.
- 14. Besloten wordt om de 25 te transplanteren naar de locatie van de 11. Doordat de apex afgevormd is, moet de 25 vooraf endodontisch behandeld worden.
- 15. De 25, 6 weken na transplantatie op de locatie van de 11.
- 16. 12 weken na transplantatie.
- 17. Frontaal aanzicht van de 25 en de naar mesiaal verplaatste 13.
- 18. Dezelfde situatie vanaf occlusaal.
- 19. Het resultaat na de orthodontische behandeling en restauratie van de 25.
- 20. De situatie van afbeelding 19 occlusaal gezien.
Nadat het orthodontische behandelplan is opgesteld, kan met de behandeling worden begonnen. Het is verstandig om te beginnen met het plaatsen van de vaste apparatuur, omdat dan geen etsgel en cement of composiet gebruikt hoeft te worden kort nadat elementen geëxtraheerd zijn. Als bij aanvang van de behandeling het donorelement voldoende ver is afgevormd (2/3e tot 3/4e volgens Paulsen) en de mesiodistale afmeting van de receptorsite voldoende breed is, kan tot transplantatie worden overgegaan. Mocht het donorelement nog onvoldoende wortellengte hebben, wat het beste op een 3×4 intraorale röntgenopname beoordeeld kan worden, dan is wachten de enige optie – net zolang tot op het röntgenbeeld de gewenst wortellengte zichtbaar is. Blijkt de receptorsite te smal en laat de wortellengte van het donorelement het toe, dan kan met push-coils orthodontisch extra ruimte op de receptorsite worden gemaakt. Door de osteogene capaciteit van het parodontaal ligament worden elementen niet meer 90 graden geroteerd in de kaak geplaatst. Prothetisch had dit een groot nadeel vanwege het ongunstige verloop van de glazuurcementgrens aproximaal bij premolaren.
- 21. Transplantatie van de 25 naar de locatie van de 35: situatie direct na de transplantatie.
- 22. 3 weken na transplantatie. Er lijkt zich alweer een alveole te gaan vormen.
- 23. weken na transplantatie. De lamina dura is zichtbaar, herstel van het parodontale ligament is op gang. Dit is het moment om de 35 orthodontisch te gaan belasten.
- 24. 12 weken na transplantatie. Röntgenologisch lijkt er weer een normale parodontaalspleet te ontstaan; ook de afvorming van de wortel komt op gang.
- 25. 24 weken na transplantatie: de afvorming van de wortel gaat door, aan de trekzijde is een stevige lamina dura ontstaan en centaal in de pulpa lijken de eerst tekenen van obliteratie zichtbaar.
- 26. 48 weken na transplantatie. De wortel lijkt bijna afgevormd en de obliteratie van de pulpa is flink op gang.
- 27. 6 jaar na transplantatie. De pulpa is volledig geoblitereerd. Verder een zeer rustig beeld. Ontstekingen of resorptiehaarden zijn niet zichtbaar.
- 28. 8 jaar na transplantatie. Het beeld is ongewijzigd; behalve de obliteratie van het wortelkanaal een volledig normaal apicaal beeld.
Sinds het traumaprotocol ook voor autotransplantaten geldt (zie de artikelen ‘De chirurgie’ en ‘De gesloten apex’ in dit nummer), is het voor de orthodontische behandelaar stukken eenvoudiger om te bepalen wanneer het getransplanteerde element orthodontisch belast mag worden (casus 4, afbeelding 21-28).
Na 6 weken blijkt op de röntgenfoto de parodontaalspleet alweer vrijwel hersteld. De lamina dura wordt weer duidelijk zichtbaar en er is een scherpe begrenzing van het bot rond de
wortel. In de 6 weken na transplantatie vertonen de elementen vaak al spontane eruptie. Het meest frequent wordt dit gezien bij elementen die getransplanteerd worden met een open apex. Bij endodontisch behandelde elementen die getransplanteerd worden is dit minder vaak waar te nemen. In tegenstelling tot de Scandinavische literatuur, waarin wordt
geadviseerd 3 tot 9 maanden te wachten, is na 6 weken het moment aangebroken om het getransplanteerde element te gaan belasten. De ervaring met het transplanteren van endodontisch behandelde elementen met een afgevormde apex heeft geleerd dit interval te verkorten, om zo ankylose van het getransplanteerde element te voorkomen.
- 29. Na lang manoeuvreren staat de nieuwe 21 eindelijk op zijn plaats.
- 30. Nadat de vaste apparatuur is verwijderd ziet de gingiva er hier en daar nog wat onrustig uit.
- 31. De retentieplaat met ‘protheseelement’ in situ. Deze werd helaas weinig gedragen, waardoor een herbehandeling noodzakelijk werd.
- 32. De 21 na herbehandeling gefixeerd met een bonded retainer die door de centrale fissuur loopt.
- 33. Frontaal aanzicht na vervaardigen van de porseleinen facing. (Met dank aan collega B.I. Albrecht)
- 34. Het klinisch beeld vanaf occlusaal. Van de 21 is alleen de buccale knobbel overkapt. De retainer blijft op deze manier voor reparatie bereikbaar.
Ongeveer 6 tot 8 weken nadat het element getransplanteerd is wordt er een bracket op geplakt en met heel geringe krachten wordt het element naar de gewenste positie bewogen.
Indien door de patiënt gewenst is dit het moment om een naar het front getransplanteerd element om te bouwen tot incisief.
Nadelig bij orthodontisch verplaatsen van een getransplanteerd element is dat er geen goede referentie is om het element juist te positioneren. De enige referentie is eigenlijk de gingivacontour van het getransplanteerde element en de buurelementen. Een perfecte mondhygiëne is hier dus een absolute vereiste om esthetisch goed uit te kunnen komen (casus 5, afbeelding 29 e.v.).
Als na heel veel duwen en trekken het getransplanteerde element op de juiste positie staat, komt het lastigste deel van de orthodontische behandeling: het element daar fixeren totdat het definitief is opgebouwd. In eerst instantie werd gekozen voor uitneembare retentie (afbeelding 30-31). Al snel bleek echter dat patiënten na een voor hun gevoel lange orthodontische behandeling, niet meer zo trouw waren in het dragen van hun retainer, ook al was deze voorzien van een prothese-element. Het gevolg was vaak dat er dan kortdurend herbehandeld moest worden (afbeelding 32). Doordat we tegenwoordig getransplanteerde elementen bij voorkeur opbouwen met een porseleinen veneer die alleen buccaal komt te zitten, is het mogelijk om direct met een bonded retainer af te behandelen (afbeelding 33-34). Zeker bij elementen die getransplanteerd zijn met een open apex heeft het de voorkeur om de bonded retainer door de centrale fissuur van de getransplanteerde premolaar te laten lopen. Uitgroei van het autotransplantaat wordt hiermee voorkomen.
Autotransplantaten blijken een geweldig en voordelig alternatief voor tandvervanging, die gedurende het leven met hun buurelementen meegroeien, orthodontisch te verplaatsen zijn
en herstel van bot en gingiva induceren. Zeker in het front mag gesproken worden van de optie van eerste keus.