De chirurgie

Tijdens het pre-operatieve consult wordt beoordeeld om wat voor transplantatie het gaat. Klinisch wordt de receptorzone beoordeeld op maatvoering ten opzichte van het te transplanteren gebitselement en of deze wel of niet betand is. Röntgenologisch wordt gekeken naar het botvolume van de receptorzone en de afvorming van de apex van het te transplanteren gebitselement. In geval van een open apex dient de wortelafvorming tussen de 2/3e tot 3/4e van de te verwachten wortellengte te zijn, met voldoende apicale opening voor de mogelijkheid tot revascularisatie. Wanneer de apex al verder is afgevormd, wordt gewacht tot een volledige afvorming. In geval van een gesloten apex dient het betreffende element eerst een endodontische behandeling te ondergaan voordat de transplantatie kan plaatsvinden.

Premedicatie wordt alleen meegegeven als er in een betand receptorgebied een apicale ontsteking aanwezig is. Deze bestaat dan uit een combinatie van amoxicilline en metronidazol.

Tijdens de transplantatie wordt gebruik gemaakt van infiltratieanesthesie, mede met het oog op preparaties in de onderkaak en de nervus alveolaris inferior. Bij de betreffende elementen wordt zowel buccaal en linguaal de anesthesie toegediend. Omdat een atraumatische procedure een vereiste is, wordt er geen gebruik gemaakt van periotomen (handmatig of ultrasoon) en verdient het de voorkeur elke manipulatie van het parodontaal ligament te voorkomen.

Als eerste worden met een intrasulculaire incisie de supracrestale structuren losgemaakt van het gebitselement (afbeelding 1). Vervolgens wordt bij de extractie van het te transplanteren element de extractietang coronaal van de glazuurcementgrens geplaatst (afbeelding 2). Om zo atraumatisch mogelijk te extraheren wordt het te transplanteren element met roterende bewegingen geluxeerd en verwijderd (afbeelding 2-3). Tijd is hierbij van belang: snel extraheren is geen voordeel. In de tang worden vervolgens met een schuifmaat de dimensies van de radix na inspectie van de apicale zone in coronaalaxiale, mesiodistale en buccolinguale zin vastgelegd (afbeelding 5-6). Daarna wordt het element ‘gestockeerd’ in de eigen alveole – als dat enigszins mogelijk is (afbeelding 7). Als alternatief kan voor de tijdelijke opslag voor een reservoir met fysiologisch zout gekozen worden. Na een succesvolle verwijdering wordt als in de receptorzone een melkelement aanwezig is, deze eerst verwijderd (afbeelding 8-9). Voor de verwijdering worden voor het overzicht van de processus na een intrasulculaire incisie de buccale en linguale lap afgeschoven. Als er geen gebitselement aanwezig is wordt er een midcrestale incisie gemaakt met een gelijke verdeling van de hoeveelheid gekeratiniseerde gingiva aan buccale en linguale zijde.

Op basis van de vastgelegde dimensies van de radix van het te transplanteren element, wordt met behulp van boren de alveole geprepareerd. De boorvolgorde is gebaseerd op het prepareren voor een implantaat. Na bepalen van de positie van het boorgat wordt in het geval van enkelwortelige elementen met opvolgende boren gewerkt naar de optimale mesiodistale afmetingen. Dit hangt samen met de diameter van de implantaatboren. Vervolgens wordt de nieuwe alveole met boren uit de implantaatset of bijvoorbeeld Lindeman-boren in buccolinguale zin uitgebreid tot de gewenste maatvoering.

Bij meerwortelige elementen is de preparatie lastiger, zeker als in de receptorzone geen gebitselement aanwezig is. Als er wel een element aanwezig is moet vooral aandacht worden geschonken aan de preparatie in de apicale zone, kijkend naar de wortelcurvatuur en de buurelementen (afbeelding 10-12).

Het doel van de preparatie is om het element gemakkelijk passend te plaatsen in een infrapositie ten opzichte van het occlusievlak. Daarnaast heeft het de voorkeur het element met een minimaal aantal (liefst geen) paspogingen te plaatsen in verband met mogelijke schade aan het parodontium.

In tegenstelling tot eerdere principes van plaatsing van autotransplantaten is botvolume van beperkte importantie gebleken. Uiteraard dient er voldoende botvolume te zijn om een stabiele positie te verkrijgen, maar een volledige bedekking van het parodontale ligament is niet vereist. Dit is gebaseerd op het feit dat het getransplanteerde parodontale ligament eenzelfde botinducerende potentie heeft als een niet-verplaatst ligament. Daarmee is een botvermeerderende ingreep niet nodig bij een voldoende volume voor een stabiele plaatsing. Botvermeerderende ingrepen worden gedaan in de filosofie van een volledige bedekking van het worteloppervlak uit de tachtiger jaren, waarbij dan soms ook premolaren 90 graden geroteerd in de extractie-alveole worden geplaatst om binnen de contouren van de processus te blijven. Op basis van de huidige kennis is dit geen voorwaarde meer en zijn dehiscenties buccaal of linguaal geen probleem. Door de apicale plaatsing van het getransplanteerde element zullen, bij patiënten die orthodontisch worden behandeld of bij een spontane eruptie alle dentogingivale weefsels om het element (gingiva en bot) worden meegenomen.

Na een succesvolle verplaatsing wordt het element overhecht met een 4×0 hechtdraad. Er wordt gebruik gemaakt van een horizontale matras met een ‘loop-reverse’ over het occlusale vlak heen (afbeelding 13-20). Indien nodig worden er nog één of twee solitaire hechtingen gebruikt om verder te stabiliseren. Ook wordt de alveole van de donorzone gehecht. Er wordt een solitaire röntgenopname gemaakt van het getransplanteerde element als nulmeting (afbeelding 21). De patiënt krijgt chloorhexidinespoeling mee voor het reinigen van de geopereerde gebieden.

Na een week worden de hechtingen verwijderd en kan de patiënt meestal ophouden met het poetsen/spoelen van chloorhexidine. De mobiliteit van het getransplanteerde element is dan meestal nog verhoogd.

Doel van de controle is om klinisch te beoordelen of de genezing goed verloopt. Dit wordt op basis van het klinische en röntgenologische aspect gedaan. Klinisch wordt er gekeken naar het beeld van de gingiva met terugkoppeling naar de patiënt, de mobiliteit (normaal graad I) en het sonderen met een maximale druk van 1270 kPa (sonde met een diameter van 0,5 mm en 0,25 N druk). De pocketsonde moet dan niet voorbij de te verwachten positie van de bindweefselaanhechting komen. Soms is dat moeilijk te beoordelen door de ‘verdiepte’ plaatsing van het element. Er wordt een röntgenopname gemaakt (solo) waarop bij een goed verlopende genezing al duidelijke verdichting van de botstuctuur gezien kan worden, alsook een begin van vorming van een parodontaalspleet. Bij het vermoeden op een gestoorde genezing kan gekozen worden voor het toepassen van antibiotica. Deze bestaat dan uit een combinatie van amoxicilline en metronidazol.

21. Controleröntgenfoto na plaatsen.

Bij deze controle wordt, net als bij de 3-weekse controle, op basis van dezelfde parameters de genezing beoordeeld. De röntgenfoto zal bij een goede genezing een bijna compleet parodontaal ligament laten zien. Dit is het moment waarop er eventueel een bracket kan worden geplaatst. Bij vooraf endodontisch behandelde elementen is het essentieel om dit goed met de orthodontisch behandelaar af te stemmen.

Het doel van deze controles is om naast de klinische situatie vooral het röntgenbeeld te volgen. Bij in aanvang open apices zal een verdere ontwikkeling van de apex te zien zijn en bij de 24- en 48-weekse controle is een voortschrijdende obliteratie een teken dat revascularisatie heeft plaatsgevonden. Variërend per patiënt zal deze obliteratie volledig zijn na ongeveer 48 weken. Bij gesloten apices zal voornamelijk de botdichtheid om de apex beoordeeld moeten worden.

Wanneer de controle na 48 weken heeft plaatsgevonden wordt de huistandarts geadviseerd het getransplanteerde element elke drie jaar röntgenologisch te controleren.