Verwijzers

Bij voorkeur ontvangen we uw verwijzing via onderstaand digitaal verwijsformulier.

Is dit niet mogelijk? Dan kunt u uw verwijzing mailen naar rotterdam@proclin.nl

Wij vragen u het verwijsformulier volledig in te vullen en alle relevante informatie mee te sturen.

"*" geeft vereiste velden aan

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Gegevens verwijzer

Voor en achternaam

Gegevens patiënt

Voor- en achternaam patiënt
Geboortedatum patiënt*
Overdag

Vraagstelling

Tandheelkundige oplossingen*
Graag aankruisen voor welk aandachtsgebied u in eerste instantie doorverwijst.
Verzoek tot
Ik ontvang het behandelverslag en de bijbehorende documentatie graag per
Sleep bestanden hierheen of
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 6.
    Bekijk onze privacy verklaring voor meer informatie.
    Hierbij geef ik mijn toestemming voor het behandelen van genoemde patiënt binnen Proclin*

    Verwijsformulier

    Na afloop van de behandeling sturen wij u een behandelverslag met eventueel bijbehorende documentatie toe.

    Voor sporters
    Sporten op topniveau vraagt veel van je lichaam en een goede verzorging daarvan is essentieel.
    Artikelen en onderzoek
    Omdat veel van onze behandelaren uitgebreide kennis en kunde hebben van hun vakgebied publiceren we hier regelmatig interessante nieuwe artikelen of onderzoeksresultaten.