Een aantal behandelaren van Proclin heeft, in samenwerking met Prof. Jens Ove Andreasen (kaakchirurg) en orthodontist Manfred Leunisse, een artikel gepubliceerd over het transplanteren van premolaren naar het front. De uitkomst? Wanneer een incisief of meerdere frontelementen verloren gaan, is een transplantaat een betere optie dan een implantaat. Transplantaten gaan langer mee, zonder herstelwerkzaamheden, en ontwikkelen mee met het gezicht.

Het onderzoek laat ook zien dat er eigenlijk geen leeftijdsbeperking is én er geen extra ingrepen nodig zijn voor het vermeerderen van bot en tandvlees. Transplantaten kunnen dit op een natuurlijke wijze zelf doen, al dan niet het behulp van een beugel.

Voor het onderzoek zijn 910 premolaren, bij zowel volwassenen als kinderen, getransplanteerd.

Het gehele artikel is via deze link te lezen.

Lees ook publicatie 1 over autotransplantatie

Geachte collega,

Met gepaste trots doen wij u hierbij deel één van de eerste twee publicaties toekomen over autotransplantaten vanuit Proclin Rotterdam. Sinds 2004 hebben wij op basis van uw verwijzingen de kans gekregen om dit biologische concept van Prof. dr. Jens Andreasen verder te ontwikkelen en zijn we er in geslaagd tot een zeer voorspelbaar resultaat te komen. In dit eerste deel worden de transplantaties naar de zijdelingse delen beschreven, waarbij na 10 jaar zeer hoge succespercentages worden bereikt voor elementen met een open apex én voor volledig afgevormde elementen.  Bij patiënten bóven de 18 jaar zijn de succespercentages zelfs hoger dan bij implantaatgedragen kronen. Kortom: wanneer er premolaren beschikbaar zijn voor transplantatie zullen deze de voorkeur hebben ten opzichte van implantaten. Wél is dan een interdisciplinaire aanpak, zoals beschreven in deze publicatie een voorwaarde voor de door ons behaalde resultaten.

Wij danken u voor het vertrouwen en hopen dat u met deze informatie uw patiënt nóg beter ten dienste kunt zijn.

Met collegiale groet,
Namens het team van Proclin Rotterdam

Dick Barendregt

Lees ook publicatie 2 over autotransplantatie

Deze cursus gaat over de toepassing van gegoten restauraties waarbij pijlers partieel worden beslepen, omdat deze oplossing nauwelijks meer op de tandheelkundige opleidingen aan de orde komt, terwijl veel patiënten er baat bij zouden hebben. Implantaten kunnen immers niet altijd worden toegepast, bijvoorbeeld omdat er te weinig bot is of omdat de gezondheid van de patiënt dat niet toestaat. Onze patiënten behouden steeds langer hun eigen dentitie en willen ook niet altijd een uitneembare voorziening. De partiële beslijping biedt veel mogelijkheden en zeker wanneer deze adhesief worden gecementeerd. Deze voorzieningen heten: Resin Bonded Fixed Partial Dentures (RBFPD’s) en deze hebben een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt tussen 1980 en 2020 die ik graag onder uw aandacht wil brengen. Deze manier van werken is gebaseerd op een modern concept om harde tandweefsels te sparen. Dat is optimaal invasief waarbij het doel is de vitaliteit van de pulpa te beschermen. De cursus is bedoeld voor tandartsen van alle leeftijden die een warm hart hebben voor de Restauratieve Tandheelkunde en de tandheelkundige zorg voor de oudere patiënt. De leerstof maakt deel uit van de opleiding tot Restauratief Tandarts van de NVvRT en de module FIXED van de NVvRT Academy die ik verzorg. Door mijn jarenlange ervaring heb ik veel patiënten langdurig kunnen vervolgen en deze worden in deze presentatie ook getoond.

Leerdoelen

• bij patiënten met een onvolledige tandboog indirecte restauraties kunnen  ontwerpen op incisieven, cuspidaten en (pre)molaren;
• keuzes kunnen verantwoorden met relevante klinische en onderzoeksdata;
• kennis hebben van de factoren die de levensduur van deze restauraties bepalen;
• kennis hebben van de toepassingsmogelijkheden en beperkingen van partiële beslijpingen.

Cursusinformatie

Deze cursus bestaat uit een tweetal modules, die afzonderlijk van elkaar bestudeerd kunnen worden. Aan het einde van de tweede module treft u een aantal toetsvragen aan waarmee u kunt controleren of de stof voldoende begrepen is. De totale studietijd voor deze cursus bedraagt ongeveer anderhalf uur.

Schrijf u in voor de cursus via: https://tandarts.education/cursussen/resin-bonded-fixed-partial-dentures-rbfpds/

Premedicatie wordt alleen meegegeven als er in een betand receptorgebied een apicale ontsteking aanwezig is. Deze bestaat dan uit een combinatie van amoxicilline en metronidazol.

Transplantatie

Tijdens de transplantatie wordt gebruik gemaakt van infiltratieanesthesie, mede met het oog op preparaties in de onderkaak en de nervus alveolaris inferior. Bij de betreffende elementen wordt zowel buccaal en linguaal de anesthesie toegediend. Omdat een atraumatische procedure een vereiste is, wordt er geen gebruik gemaakt van periotomen (handmatig of ultrasoon) en verdient het de voorkeur elke manipulatie van het parodontaal ligament te voorkomen.

1. Sulculaire incisie. 2. Tang hoog plaatsen. 3. Na roteren voorzichtig verwijderen. 4. Voorzichtig verwijderen.
5. Lengte bepalen. 6. Breedte bepalen. 7. ‘Stockeren’. 8. Receptorgebied vrijmaken.

Als eerste worden met een intrasulculaire incisie de supracrestale structuren losgemaakt van het gebitselement (afbeelding 1). Vervolgens wordt bij de extractie van het te transplanteren element de extractietang coronaal van de glazuurcementgrens geplaatst (afbeelding 2). Om zo atraumatisch mogelijk te extraheren wordt het te transplanteren element met roterende bewegingen geluxeerd en verwijderd (afbeelding 2-3). Tijd is hierbij van belang: snel extraheren is geen voordeel. In de tang worden vervolgens met een schuifmaat de dimensies van de radix na inspectie van de apicale zone in coronaalaxiale, mesiodistale en buccolinguale zin vastgelegd (afbeelding 5-6). Daarna wordt het element ‘gestockeerd’ in de eigen alveole – als dat enigszins mogelijk is (afbeelding 7). Als alternatief kan voor de tijdelijke opslag voor een reservoir met fysiologisch zout gekozen worden. Na een succesvolle verwijdering wordt als in de receptorzone een melkelement aanwezig is, deze eerst verwijderd (afbeelding 8-9). Voor de verwijdering worden voor het overzicht van de processus na een intrasulculaire incisie de buccale en linguale lap afgeschoven. Als er geen gebitselement aanwezig is wordt er een midcrestale incisie gemaakt met een gelijke verdeling van de hoeveelheid gekeratiniseerde gingiva aan buccale en linguale zijde.

Op basis van de vastgelegde dimensies van de radix van het te transplanteren element, wordt met behulp van boren de alveole geprepareerd. De boorvolgorde is gebaseerd op het prepareren voor een implantaat. Na bepalen van de positie van het boorgat wordt in het geval van enkelwortelige elementen met opvolgende boren gewerkt naar de optimale mesiodistale afmetingen. Dit hangt samen met de diameter van de implantaatboren. Vervolgens wordt de nieuwe alveole met boren uit de implantaatset of bijvoorbeeld Lindeman-boren in buccolinguale zin uitgebreid tot de gewenste maatvoering.

9. Geëxtraheerd element receptorgebied. 10. Start preparatie met twistdrill. 11. Vervolg preparatie met wortelvormige boor. 12. Vervolg preparatie met wortelvormige boor.
13. Op lengte conform metingen van het element. 14. Tot 5 mm diameter als mesiodistale afmeting.

Bij meerwortelige elementen is de preparatie lastiger, zeker als in de receptorzone geen gebitselement aanwezig is. Als er wel een element aanwezig is moet vooral aandacht worden geschonken aan de preparatie in de apicale zone, kijkend naar de wortelcurvatuur en de buurelementen (afbeelding 10-12).

Het doel van de preparatie is om het element gemakkelijk passend te plaatsen in een infrapositie ten opzichte van het occlusievlak. Daarnaast heeft het de voorkeur het element met een minimaal aantal (liefst geen) paspogingen te plaatsen in verband met mogelijke schade aan het parodontium.

In tegenstelling tot eerdere principes van plaatsing van autotransplantaten is botvolume van beperkte importantie gebleken. Uiteraard dient er voldoende botvolume te zijn om een stabiele positie te verkrijgen, maar een volledige bedekking van het parodontale ligament is niet vereist. Dit is gebaseerd op het feit dat het getransplanteerde parodontale ligament eenzelfde botinducerende potentie heeft als een niet-verplaatst ligament. Daarmee is een botvermeerderende ingreep niet nodig bij een voldoende volume voor een stabiele plaatsing. Botvermeerderende ingrepen worden gedaan in de filosofie van een volledige bedekking van het worteloppervlak uit de tachtiger jaren, waarbij dan soms ook premolaren 90 graden geroteerd in de extractie-alveole worden geplaatst om binnen de contouren van de processus te blijven. Op basis van de huidige kennis is dit geen voorwaarde meer en zijn dehiscenties buccaal of linguaal geen probleem. Door de apicale plaatsing van het getransplanteerde element zullen, bij patiënten die orthodontisch worden behandeld of bij een spontane eruptie alle dentogingivale weefsels om het element (gingiva en bot) worden meegenomen.

15. Ophalen transplantatie-element. 16. Plaatsen element in receptorzone. 17. Met vingerdruk plaatsen. 18. Onder occlusievlak plaatsen.
19. Zijaanzicht hechtingen horizontale matras. 20. Occlusaal aanzicht horizontale matras.

Na een succesvolle verplaatsing wordt het element overhecht met een 4×0 hechtdraad. Er wordt gebruik gemaakt van een horizontale matras met een ‘loop-reverse’ over het occlusale vlak heen (afbeelding 13-20). Indien nodig worden er nog één of twee solitaire hechtingen gebruikt om verder te stabiliseren. Ook wordt de alveole van de donorzone gehecht. Er wordt een solitaire röntgenopname gemaakt van het getransplanteerde element als nulmeting (afbeelding 21). De patiënt krijgt chloorhexidinespoeling mee voor het reinigen van de geopereerde gebieden.

Hechtingen verwijderen

Na een week worden de hechtingen verwijderd en kan de patiënt meestal ophouden met het poetsen/spoelen van chloorhexidine. De mobiliteit van het getransplanteerde element is dan meestal nog verhoogd.

Controle na 3 weken

Doel van de controle is om klinisch te beoordelen of de genezing goed verloopt. Dit wordt op basis van het klinische en röntgenologische aspect gedaan. Klinisch wordt er gekeken naar het beeld van de gingiva met terugkoppeling naar de patiënt, de mobiliteit (normaal graad I) en het sonderen met een maximale druk van 1270 kPa (sonde met een diameter van 0,5 mm en 0,25 N druk). De pocketsonde moet dan niet voorbij de te verwachten positie van de bindweefselaanhechting komen. Soms is dat moeilijk te beoordelen door de ‘verdiepte’ plaatsing van het element. Er wordt een röntgenopname gemaakt (solo) waarop bij een goed verlopende genezing al duidelijke verdichting van de botstuctuur gezien kan worden, alsook een begin van vorming van een parodontaalspleet. Bij het vermoeden op een gestoorde genezing kan gekozen worden voor het toepassen van antibiotica. Deze bestaat dan uit een combinatie van amoxicilline en metronidazol.

21. Controleröntgenfoto na plaatsen.

Controle na 6 weken

Bij deze controle wordt, net als bij de 3-weekse controle, op basis van dezelfde parameters de genezing beoordeeld. De röntgenfoto zal bij een goede genezing een bijna compleet parodontaal ligament laten zien. Dit is het moment waarop er eventueel een bracket kan worden geplaatst. Bij vooraf endodontisch behandelde elementen is het essentieel om dit goed met de orthodontisch behandelaar af te stemmen.

Controles na 12, 24 en 48 weken

Het doel van deze controles is om naast de klinische situatie vooral het röntgenbeeld te volgen. Bij in aanvang open apices zal een verdere ontwikkeling van de apex te zien zijn en bij de 24- en 48-weekse controle is een voortschrijdende obliteratie een teken dat revascularisatie heeft plaatsgevonden. Variërend per patiënt zal deze obliteratie volledig zijn na ongeveer 48 weken. Bij gesloten apices zal voornamelijk de botdichtheid om de apex beoordeeld moeten worden.

Wanneer de controle na 48 weken heeft plaatsgevonden wordt de huistandarts geadviseerd het getransplanteerde element elke drie jaar röntgenologisch te controleren.

Indicatie

De voordelen van autotransplantatie als behandelmethode ter vervanging van een verloren gebitselement bij de jongere patiënten zijn vergeleken bij andere prothetische behandel methode zeer groot. Verschillende studies tonen aan dat transplantaties even succesvol zijn als implantatie. De belangrijkste verschillen in het voordeel van transplantatie zijn de kostprijs en de mogelijkheid om verdere botgroei toe te laten. Getransplanteerde gebitselementen erupteren in hetzelfde tempo als de buurelementen en zorgen daarbij voor alveolaire opbouw en verdere uitgroei van maxilla en mandibula. Het transplantaat heeft een eigen parodontaal ligament waardoor proprioceptie mogelijk is. Ook de zachte weefsels rond de kroon hebben meer kans op een goede esthetiek omdat de interdentale papillen behouden blijven. Vergelijk dit met een mogelijke verlaging ervan bij implantaten.

1. Bij een 23½- jarige vrouw raakt de persisterende 75 in infra-occlusie en resorberen de wortels van het melkelement steeds verder. 2. Na verlies van de 75 wordt besloten de wat kleinere 48 te transplanteren naar de locatie van de 35. 3a. Direct na het moment van transplanteren is de 48 op de receptorlocatie gefixeerd met een matrashechting die kruislings over het occlusievlak loopt. Daarnaast de solo van datzelfde moment. (Met dank aan dr. D.S. Barendregt) 3b. Direct na het moment van transplanteren is de 48 op de receptorlocatie gefixeerd met een matrashechting die kruislings over het occlusievlak loopt. Daarnaast de solo van datzelfde moment. (Met dank aan dr. D.S. Barendregt)
4a. De röntgenfoto van het moment van transplantatie en een foto 4 jaar later. Het element is verder geërupteerd, de wortelformatie is doorgegaan en de pulpaholte is geoblitereerd in het gedeelte dat afgevormd was bij transplantatie. 4b. De röntgenfoto van het moment van transplantatie en een foto 4 jaar later. Het element is verder geërupteerd, de wortelformatie is doorgegaan en de pulpaholte is geoblitereerd in het gedeelte dat afgevormd was bij transplantatie.

In de tabel op de linkerpagina is een vergelijking gemaakt tussen autotransplantatie van in ontwikkeling zijnde premolaren en single-tooth implantaten na het verlies van een incisief in de bovenkaak (afbeelding 5 t/m 9). Daaruit kan men concluderen dat autotransplantatie een behandelmethode is die zeker de moeite waard is tijdens de groei en in de esthetische zone.
De meest voorkomende reden om te kiezen voor een autotransplantatie is als er een donorelement aanwezig is met een wortelontwikkeling in stadium 3 tot 4 (volgens Paulsen en Andreasen, schema 1). Als donorelement denken we voornamelijk aan de 2e premolaren en de 3e molaren.

Schema 1. Voorspelling van een optimale ontwikkeling van de wortels, pulpale overleving en parodontale genezing (zonder wortelresorptie) in relatie tot het stadium van ontwikkeling van de wortels op het moment van transplantatie. De grafiek is gebaseerd op de resultaten van een langetermijnstudie van 370 geautotransplanteerde premolaren.

De meest voorkomende aanleidingen om te kiezen voor autotransplantatie met donorelementen worden hieronder beschreven.

5a. De occlusie van een 14-jarig meisje dat een schommel tegen de 21 heeft gekregen en die na enige tijd een bruingele verkleuring vertoont. 5b. De occlusie van een 14-jarig meisje dat een schommel tegen de 21 heeft gekregen en die na enige tijd een bruingele verkleuring vertoont. 6a. Het occlusale aanzicht van het gipsmodel van de onder- en bovenkaak toont een aanzienlijk ruimtegebrek, met name in de regio 44-45. 6b. Het occlusale aanzicht van het gipsmodel van de onder- en bovenkaak toont een aanzienlijk ruimtegebrek, met name in de regio 44-45.
7. Na overleg met de endodontoloog wordt besloten de 21 te extraheren en de 45 naar de locatie van de 21 te transplanteren. 8. Na voltooiing van de orthodontische behandeling en het vervaardigen van een ultra-thin laminate veneer is dit het eindresultaat. (Met dank aan collega B.I. Albrecht) 9. Het occlusale aanzicht van de getransplanteerde 45 met de veneer een een bonded retainer door de centrale fissuur om uitgroei te voorkomen. (Met dank aan collega B.I. Albrecht)

Trauma

Tandverlies na traumatische oorzaken komt voornamelijk bij jongere patiënten relatief veel voor. Het trauma kan een onmiddellijk tandverlies als gevolg hebben (avulsie) of een zodanige complicatie geven dat de prognose op langere termijn slecht is.

Verlies van een van de maxillaire centrale incisieven is een zeer vaak voorkomend trauma. 1 op de 10 jonge patiënten (in de leeftijd tussen 7 en 12 jaar) heeft ermee te maken. Voor de  huistandarts is het daarom van groot belang om door middel van een protocol het gevolg van het trauma op de incisieven in de gaten houden door middel van klinische testen en
röntgenfoto’s. De indertijd ontwikkelde ‘Richtlijn traumatologie’ biedt hier een goed houvast (afbeelding 11 t/m 14).

10. Bij een jongeman van 19½ jaar is na een trauma op jonge leeftijd de wortel van de 11 als gevolg van vervangingsresorptie grotendeels verdwenen. 11a. Op de intraorale röntgenfoto van de 11 is nauwelijks meer een wortel zichtbaar en het element schemert sterk grijs en roze door. 11b. Op de intraorale röntgenfoto van de 11 is nauwelijks meer een wortel zichtbaar en het element schemert sterk grijs en roze door. 12. De 18 is sterk gereduceerd. De endodontoloog hoopt dat de wortelformatie nog niet voltooid is.
13. Tot grote opluchting van de endodontoloog blijkt de 18 nog over een behoorlijk open apex te beschikken. Besloten wordt om de 18 naar de locatie van de 11 te transplanteren. 14a. De 18 wordt na transplantatie net als een normaal element orthodontisch verplaatst en komt uiteindelijk keurig in het diasteem te staan. 14b. De 18 wordt na transplantatie net als een normaal element orthodontisch verplaatst en komt uiteindelijk keurig in het diasteem te staan.

Ontwikkelingsstoornissen

Bij de aanleg, ontwikkeling en groei van de tandkiemen kunnen ontwikkelingsstoornissen ervoor zorgen dat gebitselementen ontbreken (agenesie) of een slechte prognose hebben  (amelogenesis imperfecta). De afwezigheid van premolaren is in 7,9% het geval, waarvan 2e premolaren in de mandibula het meest voorkomend. Ook de laterale incisieven ontbreken,
zij het in mindere mate (2-4%).

Orthodontie

Vaak wordt de orthodontische behandeling gecombineerd met een of andere vorm van agenesie of tandverlies. Een veel voorkomend geval is agenesie van een premolaar in de mandibula bij een disto-occlusie. Bij een disto-occlusie kan een premolaarextractie in de maxilla een overweging zijn om uiteindelijk te streven naar een neutro-occlusie op de cuspidaten en een goede interdigitatie in de zijdelingse delen. Deze premolaren zijn, wanneer de apices nog niet zijn afgevormd, perfecte donorelementen voor autotransplantatie.

15. Deze jongedame komt op 13½-jarige leeftijd bij de orthodontist vanwege crowding en een disto-occlusie. De agenesie van de 35 en 45 zijn hier een toevalsbevinding. 16a. De distoocclusie en de overige orthodontische aspecten rechtvaardigen hier extractie van de 15 en 25. 16b. De distoocclusie en de overige orthodontische aspecten rechtvaardigen hier extractie van de 15 en 25. 17a. Na röntgenologische follow-up zijn de 15 en 25 ver genoeg afgevormd om getransplanteerd te worden.
17b. Na röntgenologische follow-up zijn de 15 en 25 ver genoeg afgevormd om getransplanteerd te worden. 18a. Na 1 jaar. De getransplanteerde 15 en 25 op de locatie van de 35 en 45. De obliteratie begint op gang te komen. 18b. Na 1 jaar. De getransplanteerde 15 en 25 op de locatie van de 35 en 45. De obliteratie begint op gang te komen.

Maar ook bij atopische eruptie van een element (vaak de cuspidaat) en het verplaatsen van een element over een  grotere afstand kan men denken aan autotransplantatie. Op die manier ontstaan nieuwe orthodontische mogelijkheden (afbeelding 15 t/m 18).

Extracties

Gebitselementen kunnen verloren gaan als gevolg van cariës, parodontale of endodontische problemen. Hierbij is het verloren gaan door cariës de meest voorkomende (eerste molaren). Bij het vervangen van deze verloren elementen of elementen met een slechte prognose is de derde molaar waarvan de apices nog niet zijn afgevormd, vaak een goed donorelement (afbeelding 19 t/m 22).

19. Een 15½-jarige jongedame met een fraaie ondertandboog en grote restauraties in de 36 en 46. 20. Beide elementen blijken ondanks een eerdere wortelkanaalbehandeling nog steeds een parodontitis apicalis te vertonen. Besloten wordt om de in ontwikkeling zijnde 38 en 48 te transplanteren naar de locatie van de 36 en 46. 21. De 38 en 48 vier weken na transplantatie in situ.Wanneer men niet beter wist hadden deze zessen er altijd gestaan! 22. Het occlusale aanzicht van de onderkaak na afbehandeling.

Conclusie

Autotransplantatie is een behandelmethode die voor de algemeen practicus zeer de moeite waard is in overweging te nemen. Bij jonge patiënten bij wie donorelementen aanwezig zijn met een wortelvorming in Morrees stadium 3 tot 4 en bij wie eventueel sprake is van een orthodontische behandelbehoefte, heeft het zelfs de voorkeur ten opzichte van elke
andere prothetische behandeling, inclusief implantaten.

Van groot belang hierbij is de timing. Tijdens het periodiek mondonderzoek bij jonge patiënten moet men alert zijn op een eventuele aanwezigheid van agenesieën. Een aanbeveling is om standaard een OPT te maken bij 9-10-jarigen (eventueel een bwp in combinatie met solofoto’s). Als er sprake is van een agenesie (trauma, amelogenesis imperfecta, etc.) is het van belang om de wortelvorming van de premolaren in de gaten te houden, in combinatie met de eventueel aanwezige malocclusie. Dit vanwege het feit dat het slagingspercentage van autotransplantatie groter is als deze geschiedt bij een onafgevormde apex en dat het getransplanteerde element na 6 weken orthodontische bewogen wordt.

Naast transplantatie van donorelementen met onafgevormde apices is het ook mogelijk om elementen te transplanteren met afgevormde apices (nadat deze eerst endodontologisch  behandeld zijn). Bij het maken van uitgebreide behandelplannen bij de volwassen patiënt is ook hier autotransplantatie een optie.

Om alle orthodontische facetten van de autotransplantaties de revue te laten passeren, zal hierna met name gesproken worden over het transplanteren van een premolaar naar het bovenfront.

Het eerste punt van aandacht is de wortelformatie van het beoogde donorelement. Het geniet de voorkeur om éénwortelige elementen te transplanteren. Als eerste komen de 2e premolaren in de bovenkaak en de 1e en 2e premolaren in de onderkaak in aanmerking als donorelement. Ook bij elementen met een afgevormde apex gaat de voorkeur uit naar éénwortelige elementen, omdat daarbij de kans op een succesvolle endodontische behandeling groter is (casus 3, afbeelding 12-20).

1. Een orthopantomogram ‘uit de oude doos’. Bij deze patiënte met linkszijdig een open beet werd bij toeval agenesie van de 15, 12 en 25 ontdekt, evenals een submerged 65 en 74. 2. Na trauma van de 21 op 8-jarige leeftijd laat dit orthopantomogram op 13-jarige leeftijd een onrustig beeld rond de 21 zien. 3. De occlusale opbeetfoto toont gevorderde externe wortelresorptie van de 21. 4. Frontaal aanzicht na mesialiseren van de 22 met een etsbrug op de locatie van de 22.
5. Het röntgenbeeld 7 jaar na het plaatsen van de etsbrug. Let op het horizontale verloop van het alveolaire bot tussen de 22 en de 23, precies op de hoogte van de glazuur-cementgrens. 6. Het orthopantomogram van een 49-jarige dame met een zeer goed onderhouden dentitie. De 36 en 37 ontbreken en de tandarts wil hier implantaten plaatsen, maar is niet gelukkig met de occlusie en vraagt om een orthodontische behandeling. 7. De occlusie aan de rechterzijde toont een distoocclusie van een 1/2 premolaar breedte. 8. De occlusie aan de linkerzijde toont een disto-occlusie van 1 premolaar breedte. Alle reden om vanwege de orthodontische behandeling de 15 en 25 te extraheren. Dat is wel zonde als de 36 en 37 ontbreken.
9. Na endodontische behandeling zijn de 15 en 25 getransplanteerd naar de regio 36-37. 10. De 15 en 25 in situ op hun nieuwe locatie. 11. De 15 en 25 in situ op hun nieuwe locatie. 12. De 11 bij een 30-jarige dame die na herbehandeling en een apexresectie onrustig blijft.
13. Het bijbehorende klinische beeld. 14. Besloten wordt om de 25 te transplanteren naar de locatie van de 11. Doordat de apex afgevormd is, moet de 25 vooraf endodontisch behandeld worden. 15. De 25, 6 weken na transplantatie op de locatie van de 11. 16. 12 weken na transplantatie.
17. Frontaal aanzicht van de 25 en de naar mesiaal verplaatste 13. 18. Dezelfde situatie vanaf occlusaal. 19. Het resultaat na de orthodontische behandeling en restauratie van de 25. 20. De situatie van afbeelding 19 occlusaal gezien.

Nadat het orthodontische behandelplan is opgesteld, kan met de behandeling worden begonnen. Het is verstandig om te beginnen met het plaatsen van de vaste apparatuur, omdat dan geen etsgel en cement of composiet gebruikt hoeft te worden kort nadat elementen geëxtraheerd zijn. Als bij aanvang van de behandeling het donorelement voldoende ver is afgevormd (2/3e tot 3/4e volgens Paulsen) en de mesiodistale afmeting van de receptorsite voldoende breed is, kan tot transplantatie worden overgegaan. Mocht het donorelement nog onvoldoende wortellengte hebben, wat het beste op een 3×4 intraorale röntgenopname beoordeeld kan worden, dan is wachten de enige optie – net zolang tot op het röntgenbeeld de gewenst wortellengte zichtbaar is. Blijkt de receptorsite te smal en laat de wortellengte van het donorelement het toe, dan kan met push-coils orthodontisch extra ruimte op de receptorsite worden gemaakt. Door de osteogene capaciteit van het parodontaal ligament worden elementen niet meer 90 graden geroteerd in de kaak geplaatst. Prothetisch had dit een groot nadeel vanwege het ongunstige verloop van de glazuurcementgrens aproximaal bij premolaren.

21. Transplantatie van de 25 naar de locatie van de 35: situatie direct na de transplantatie. 22. 3 weken na transplantatie. Er lijkt zich alweer een alveole te gaan vormen. 23. weken na transplantatie. De lamina dura is zichtbaar, herstel van het parodontale ligament is op gang. Dit is het moment om de 35 orthodontisch te gaan belasten. 24. 12 weken na transplantatie. Röntgenologisch lijkt er weer een normale parodontaalspleet te ontstaan; ook de afvorming van de wortel komt op gang.
25. 24 weken na transplantatie: de afvorming van de wortel gaat door, aan de trekzijde is een stevige lamina dura ontstaan en centaal in de pulpa lijken de eerst tekenen van obliteratie zichtbaar. 26. 48 weken na transplantatie. De wortel lijkt bijna afgevormd en de obliteratie van de pulpa is flink op gang. 27. 6 jaar na transplantatie. De pulpa is volledig geoblitereerd. Verder een zeer rustig beeld. Ontstekingen of resorptiehaarden zijn niet zichtbaar. 28. 8 jaar na transplantatie. Het beeld is ongewijzigd; behalve de obliteratie van het wortelkanaal een volledig normaal apicaal beeld.

Sinds het traumaprotocol ook voor autotransplantaten geldt (zie de artikelen ‘De chirurgie’ en ‘De gesloten apex’ in dit nummer), is het voor de orthodontische behandelaar stukken  eenvoudiger om te bepalen wanneer het getransplanteerde element orthodontisch belast mag worden (casus 4, afbeelding 21-28).

Na 6 weken blijkt op de röntgenfoto de parodontaalspleet alweer vrijwel hersteld. De lamina dura wordt weer duidelijk zichtbaar en er is een scherpe begrenzing van het bot rond de
wortel. In de 6 weken na transplantatie vertonen de elementen vaak al spontane eruptie. Het meest frequent wordt dit gezien bij elementen die getransplanteerd worden met een open apex. Bij endodontisch behandelde elementen die getransplanteerd worden is dit minder vaak waar te nemen. In tegenstelling tot de Scandinavische literatuur, waarin wordt
geadviseerd 3 tot 9 maanden te wachten, is na 6 weken het moment aangebroken om het getransplanteerde element te gaan belasten. De ervaring met het transplanteren van endodontisch behandelde elementen met een afgevormde apex heeft geleerd dit interval te verkorten, om zo ankylose van het getransplanteerde element te voorkomen.

29. Na lang manoeuvreren staat de nieuwe 21 eindelijk op zijn plaats. 30. Nadat de vaste apparatuur is verwijderd ziet de gingiva er hier en daar nog wat onrustig uit. 31. De retentieplaat met ‘protheseelement’ in situ. Deze werd helaas weinig gedragen, waardoor een herbehandeling noodzakelijk werd. 32. De 21 na herbehandeling gefixeerd met een bonded retainer die door de centrale fissuur loopt.
33. Frontaal aanzicht na vervaardigen van de porseleinen facing. (Met dank aan collega B.I. Albrecht) 34. Het klinisch beeld vanaf occlusaal. Van de 21 is alleen de buccale knobbel overkapt. De retainer blijft op deze manier voor reparatie bereikbaar.

Ongeveer 6 tot 8 weken nadat het element getransplanteerd is wordt er een bracket op geplakt en met heel geringe krachten wordt het element naar de gewenste positie bewogen.
Indien door de patiënt gewenst is dit het moment om een naar het front getransplanteerd element om te bouwen tot incisief.

Nadelig bij orthodontisch verplaatsen van een getransplanteerd element is dat er geen goede referentie is om het element juist te positioneren. De enige referentie is eigenlijk de gingivacontour van het getransplanteerde element en de buurelementen. Een perfecte mondhygiëne is hier dus een absolute vereiste om esthetisch goed uit te kunnen komen (casus 5, afbeelding 29 e.v.).

Als na heel veel duwen en trekken het getransplanteerde element op de juiste positie staat, komt het lastigste deel van de orthodontische behandeling: het element daar fixeren totdat het definitief is opgebouwd. In eerst instantie werd gekozen voor uitneembare retentie (afbeelding 30-31). Al snel bleek echter dat patiënten na een voor hun gevoel lange orthodontische behandeling, niet meer zo trouw waren in het dragen van hun retainer, ook al was deze voorzien van een prothese-element. Het gevolg was vaak dat er dan kortdurend herbehandeld moest worden (afbeelding 32). Doordat we tegenwoordig getransplanteerde elementen bij voorkeur opbouwen met een porseleinen veneer die alleen buccaal komt te zitten, is het mogelijk om direct met een bonded retainer af te behandelen (afbeelding 33-34). Zeker bij elementen die getransplanteerd zijn met een open apex heeft het de voorkeur om de bonded retainer door de centrale fissuur van de getransplanteerde premolaar te laten lopen. Uitgroei van het autotransplantaat wordt hiermee voorkomen.

Autotransplantaten blijken een geweldig en voordelig alternatief voor tandvervanging, die gedurende het leven met hun buurelementen meegroeien, orthodontisch te verplaatsen zijn
en herstel van bot en gingiva induceren. Zeker in het front mag gesproken worden van de optie van eerste keus.

wordt een eigen element verplaatst naar de locatie van het missende/verloren element. Eén van de voordelen van deze behandeling is dat meteen na beëindiging van de orthodontische behandeling de definitieve restauratie gemaakt kan worden en dat het hele (semi)permanente traject achterwege kan blijven. De overleving van autotransplantaten is zo goed dat van
een volwaardige therapie gesproken kan worden.

Casus

In de casus die hierna besproken wordt, is de beginsituatie erg vervelend: de jongeman (nu 15 jaar) is de 11 en de 12 kwijtgeraakt als gevolg van een ‘knietje’ tijdens een voetbalwedstrijd, zes weken nadat zijn beugel was verwijderd. Hij lijkt een echte verticale groeier en hij zou dus wel tot na zijn 40e jaar kunnen doorgroeien (1e contra-indicatie voor implantaten1). Kort na afbehandeling is al zichtbaar dat zijn onderkaak opendraait en zijn occlusie slechter wordt.

Als we implantaten zouden gebruiken om het diasteem op te vullen zien we zien dat de implantaten (die immers niet meegaan in de gelaatsontwikkeling) al snel in infrapositie komen te staan.

1. Situatie na trauma 2. Situatie na trauma 3. Situatie na trauma 4. Situatie na trauma
5. Element 15 en 25 na endo. 6. Element 15 en 25 na endo. 7. De 11 na transplantatie 8. De 15 getransplanteerd naar locatie 11.
9. De 25 op locatie 12.

Bovendien is het plaatsen van twee implantaten naast elkaar in het front geen goede oplossing, omdat het zelden lukt om in die situatie een nette papil tussen beide implantaten te verkrijgen (2e contra-indicatie voor implantaten2). Door het toepassen van autotransplantatie hebben we een oplossing die meegroeit. Bijkomend voordeel is dat de behandeling sneller is afgerond. Immers, direct na afbehandeling van de orthodontische fase kunnen de autotransplantaten omgevormd worden met ultra-thin veneers (of met composiet) tot de elementen die ze vervangen.

Mocht er op termijn een probleem met de autotransplantaten ontstaan, dan is de kans op vervangingsresorptie groot. De radix wordt dan vervangen door kaakbot en aldus ontstaat er een mooie site voor een implantaat met voldoende kaakbot en de daarmee verbonden gingiva.

Voor de patiënt echter is het behoorlijk belastend om net na beëindiging van een jarenlange orthodontische behandeling nu weer opnieuw in de beugels te moeten. In dit geval wordt besloten om de 15 te transplanteren naar locatie 11 en de 25 naar locatie 12. Als de radices van de te transplanteren elementen al volledig zijn afgevormd, zullen deze eerst endodontisch behandeld moeten worden. Zoals geadviseerd (zie het artikel hiervóór van collega Eggink) wordt eerst de endo en dan de transplantatie gedaan omdat de gave 15 en 25 nu een gezonde en ontstekingsvrije pulpa hebben, terwijl je dit bij endodontische behandeling na transplantatie nooit zeker weet (afbeelding 7-9).

Eerst wordt de 15 naar locatie 11 verplaatst. Om te zorgen dat er voor het tweede autotransplantaat een zo gunstig mogelijke receptorplaats is, worden eerst de 13 en ‘11’ orthodontisch gunstiger geplaatst voordat de 25 naar de locatie van de 12 verplaatst wordt.

Bij het consult na zes weken is er op de controleröntgenfoto van de ‘11’ te zien dat er een parodontaalspleet ontstaat. Besloten wordt om het element te voorzien van een bracket. Zodra er genoeg ruimte ontstaat voor de 25 zal ook die getransplanteerd worden (afbeelding 10).

De autotransplantaten worden in het algemeen dieper, i.e. meer naar apicaal geplaatst zodat ze, als ze orthodontisch belast gaan worden, geëxtrudeerd worden waardoor ze het omliggende bot en de daarbij behorende gingiva met zich meenemen naar incisaal. Hierdoor wordt een prachtige botopbouw bewerkstelligd.

10. De 25 op locatie 12 11. Beide autotransplantraten belast. 12. Beide autotransplantraten belast. 13. Idem na 58 maanden in functie
14. Tijdelijke compositieopbouw 15. Tijdelijke compositie opbouw na debanderen 16. Tijdelijke compositie opbouw na debanderen

Nadat er genoeg ruimte is ontstaan voor de 25 en het element getransplanteerd is, vertoont het element bij de controle na vier weken een rustig röntgenbeeld en al vorming van een parodontaalspleet. Zes weken na transplantatie kan het element belast worden met een bracket (afbeelding 11). Ter controle van de autotransplantaten gebruiken wij het traumaprotocol volgens Andreasen: controle (intraoraal en röntgenologisch) na 3, 6, 12, 24 en 48 maanden.

Zodra de brackets op de autotransplantaten geplaatst zijn, is ook het moment gekomen dat de prothetist de premolaren met behulp van composiet globaal hun toekomstige vorm en afmetingen geeft. Hierdoor krijgt de orthodontist meer referentie voor de positionering van de autotransplantaten en hoe de asrichtingen moeten zijn.

Het opbouwen dient alleen in het incisale 1/3e deel van het transplantaat plaats te vinden om te vermijden dat er cervicaal composiet aangebracht wordt. Dit zou plakretentie in de hand werken met alle risico’s voor het PDL van het autotransplantaat. Vanaf dit stadium wordt de orthodontische behandeling voortgezet, waarbij de autotransplantaten behandeld worden als waren zij de originele elementen (afbeelding 15).

Aan het eind van de orthodontische behandeling is besloten om de papillen wat uit te dunnen en op de 11 en 12 een kroonverlenging uit te voeren om het gingivaniveau op dat van respectievelijk de 21 en 22 te brengen. Tijdens de ingreep was goed te zien dat er buccaal van de autotransplantaten bot gevormd is (afbeelding 18).

Het is wenselijk de patiënt nog vóór debanderen te zien, met de apparatuur in situ, opdat specifieke wensen met betrekking tot de stand van de elementen nog met de orthodontist kortgesloten kunnen worden.

Na debanderen zijn de 11 en 12 geprepareerd voor een ultra-thin veneer (een zeer dunne porseleinen facing) waarbij zo minimaal mogelijk wordt geprepareerd waar dat mogelijk is. Helaas ontkom je bij een vormtransformatie er niet aan om op sommige plaatsen iets meer te prepareren om overcontourering tegen te gaan en de tandtechnicus voldoende ruimte te geven om een mooie restauratie te maken.

Dit is ook de reden dat de orthodontist in overleg afbehandelt met een klein diasteem tussen de op te bouwen elementen, zodat er approximaal zo min mogelijk beslepen hoeft te worden om een zo optimaal mogelijk emerging profile te verkrijgen.

17. Deradicesvan de autotransplantaten zijn met bot bedekt! 18. De techniekfase 19. De techniekfase 20. De techniekfase
21. Met facings opgebouwd na gingivectomie 22. Met facings opgebouwd na gingivectomie

Premolaren worden in de normale buccopalatinale stand getransplanteerd omdat de cervicale contour dan het meest overeenkomt met die van de te vervangen incisief. Ook vermijd je zo een bij het restaureren zeer lastige oplopende glazuur-cementgrens als gevolg van een eventueel aanwezige fossa canina, of steile scallop.

Het prepareren gebeurt voornamelijk met een conische diamant met afgeronde top. Na het aanbrengen van de juiste vorm dienen scherpe hoeken en overgangen afgezoet te worden om de kans op breuk in het porselein te voorkomen. Het beslijpen kan gedaan worden aan de hand van een door het tandtechnisch lab vervaardigde wax-up waarvan een puttysleutel is gemaakt zodat tijdens het slijpen gecontroleerd kan worden of er voldoende is afgenomen.

De cervicale begrenzing wordt met de boor licht aangegeven om de kwetsbare rand van de restauratie iets meer massa te geven. Het laboratorium bakt een facing op een gipsen model en straalt na het bakken het gips weg. Dit is natuurlijk een delicaat werkje waarbij de risico’s op beschadiging van de outline groot zijn.

De occlusale outline ligt in de centrale fissuur, alleen de buccale knobbel wordt overkapt. Bij het ‘ombouwen’ van een premolaar tot een incisief stuiten we op twee problemen:

1. De premolaren zijn veel boller qua buccaal vlak. Om hier een relatief vlakke incisief van te maken, moet er wat meer van het buccale vlak afgenomen worden.
2. Door deze bolling moet men er ook alert op zijn dat de outline interdentaal voldoende naar palatinaal wordt gelegd, omdat het anders niet mogelijk is de facings voldoende uit te bouwen naar mesiaal en distaal waardoor de black triangles niet voldoende gesloten worden.

Na het beslijpen wordt Expasyl (Pierre Rolland) of het nieuwe Astringent Retraction Paste (3M Espe) in de sulcus aangebracht. Na één tot twee minuten inwerken wordt dit goed uitgespoeld. Vervolgens wordt afgedrukt met Impregum, voor onze laboratoria nog steeds de gouden standaard.

23. De autotransplantaten na 58 maanden in functie 24. De autotransplantaten na 58 maanden in functie 25. De autotransplantaten na 58 maanden in functie

IDS (immediate dentin sealing)

Zoals beschreven door Pascal Magne, kan toegepast worden vóór het afdrukken. Het gaat hier om het aanbrengen van een bondinglaag die het dentine verzegelt en hierdoor de patiënt beschermt tegen gevoeligheid van de beslepen elementen. Tevens zou de hechting aan dentine door IDS verbeteren. Het nadeel is dat het niet werkt als je afdrukt met Impregum omdat dit afdrukmateriaal aan de sealing hecht. Ook kan IDS problemen geven met de hechting van de noodvoorzieningen.3,7

Aan de hand van de door het laboratorium vervaardigde wax-up worden de noodvoorzieningen gemaakt waarbij veel aan-dacht wordt besteed aan de cervicale begrenzing, opdat er zo min mogelijk plakretentie kan optreden en gingivitis zo veel mogelijk wordt voorkomen. Het plaatsen van de definitieve restauraties gaat dan veel makkelijker. In gevallen waarbij minimaal invasief geprepareerd is, worden de noodvoorzieningen in overleg met de patiënt achterwege gelaten ten faveure van een optimale reinigbaarheid, uiteraard alleen als de esthetiek niet in gedrang komt.

Aan de hand van de afdruk, de wax-up, het kleurenschema en de kleurenfoto’s worden de ultra-thin veneers vervaardigd. Na verwijdering van de noodvoorzieningen en het polijsten van de preparaties worden de veneers eerst met water gepast. Na gebleken correcte fit wordt dan gepast met Variolink Veneer try-in pasta (Ivoclar Vivadent) om de juiste kleur van het te gebruiken cement te bepalen. De uiteindelijke kleur is hiermee nog te beïnvloeden en kan warmer of koeler gemaakt worden doordat de facings zo dun zijn dat de cementkleur invloed heeft op de uiteindelijke kleur na plaatsen.

Met het try-in cement in situ kan met de patiënt voor de spiegel overlegd worden hoe hij/zij het resultaat vindt. Als de patiënt akkoord is, worden de facings geëtst (Vita Ceramic Etch) en gesilaniseerd (Monobond Plus). Vervolgens worden de facings één voor één geplaatst na etsen met het Variolink Veneer-systeem. De buurelementen worden beschermd tegen ets en bonding door het gebruik van kofferdam, teflontape of matrixstrips. Hierdoor voorkom je dat de facing niet helemaal op zijn plaats komt doordat er ongewild wat bonding op de stomp is gekomen bij het cementeren van de buurrestauratie.

Het verdient aanbeveling om elke volgende restauratie eerst opnieuw ‘droog’ te passen om te controleren of de fit nog altijd goed is.

Belangrijk is om meteen na positioneren van de facing vóór het uitharden de overmaat te verwijderen, in het bijzonder interdentaal (flossdraad zeer voorzichtig alleen van buccaal naar palatinaal doorhalen). Vervolgens kort (5 seconden) uitharden en opnieuw de overmaat controleren en indien nodig weghalen. Daarna 60 seconden uitharden. Meteen tijdens en na het plaatsen wordt het overtollige composiet verwijderd met behulp van floss en een scalpel, polijstschijfjes en fijne fineerboren.

Zes weken na het plaatsen vindt een controle plaats om occlusie/articulatie en de mondhygiëne te beoordelen. Hierna vindt een jaarlijkse recall plaats om door middel van röntgenfoto’s en intraoraal onderzoek het functioneren van de autotransplantaten te volgen.

De bij dit artikel behorende referenties kunnen worden opgevraagd via het mailadres redactie-tp@planet.nl

Download hier het volledige artikel