Afspraak maken

Om uw behandeltraject goed te kunnen starten, vragen wij u om een verwijzing van uw tandarts.
Heeft u al een verwijzing van uw tandarts, dan kunt u zich hier aanmelden en uw verwijzing uploaden. Na ontvangst nemen wij contact met u op, om een eerste afspraak te maken.

Als u nog geen verwijzing heeft, adviseren wij u contact op te nemen met uw tandarts. U kunt dan aangeven dat u een verwijzing naar Proclin wenst.

Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Geboortedatum*
Geslacht*
Telefoon (overdag)*
Mobiel
E-mailadres*
Burger Service Nummer
Naam tandarts*
Achternaam
Adres tandarts
Straat + huisnummer Stad Postcode
Ik wil graag een afspraak maken voor:*
- Endodontologie (wortelkanaalbehandeling)
- Parodontologie (behandeling tandvleesontstekingen, implantologie, flapoperatie en autotransplantatie)
- Weet niet
Upload hier de verwijzing van uw tandarts*
Sleep bestanden hierheen of
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 6.
Upload hier de röntgenfoto's
Sleep bestanden hierheen of
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 3.
Bekijk onze privacy verklaring voor meer informatie.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.