Hoe wij helpen

Tandheelkundige oplossingen

Onze kliniek
Verwijzers

KOIS vragenlijst

Home » KOIS vragenlijst

Hieronder kunt u de KOIS vragenlijst online invullen. Wij verzoeken u deze vragenlijst geheel in te vullen. Zo krijgen wij een betere indruk van uw gebit.

Print u het formulier toch liever uit klik dan hier.

Stap 1 van 6

16%

Naam*
Voornaam Achternaam
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Adres
Straat + huisnummer Stad Postcode
Hoe beoordeelt u de conditie van uw mond*
- perfect
- goed
- redelijk
- slecht
Heeft u op dit moment ergens last van, bepaalde klachten of specifieke wensen?
Hoe vaak bezoekt u jaarlijks de tandarts en/of mondhygiënist?*
- 3 maanden
- 6 maanden
- 12 maanden
- niet regelmatig

Persoonlijke ervaring
1. Bent u angstig voor tandheelkundige behandelingen?*
- ja
- nee
hoe angstig op een schaal van 1 (niet angstig) en 10 (zeer angstig).*
2. Heeft u een onprettige ervaring gehad tijdens een tandheelkundige behandeling?*
- ja
- nee
3. Heeft u complicaties gehad van een eerdere tandheelkundige behandeling?*
- ja
- nee
4. Heeft u problemen gehad met lokale verdovingen, heeft deze wel eens niet zo goed gewerkt?*
- ja
- nee
5. Heeft u een beugel / orthodontische behandeling gehad?*
- ja
- nee
6. Zijn er ooit tanden / kiezen getrokken?*
- ja
- nee
Welke tanden / kiezen zijn getrokken?

Tandvlees en bot
7. Bloedt uw tandvlees of doet het tandvlees pijn tijdens het tandenpoetsen of reinigen tussen de tanden en kiezen?*
- ja
- nee
8. Bent u ooit behandeld voor tandvleesproblemen of bent u wel eens behandeld aan botverlies rondom uw tanden / kiezen?*
- ja
- nee
9. Heeft u of anderen wel eens een onprettige smaak of reuk bemerkt uit uw mond?*
- ja
- nee
10. Is er in de familie iemand met een tandvleesprobleem?*
- ja
- nee
11. Heeft u last van terugtrekkend tandvlees?*
- ja
- nee
12. Heeft u last gehad van spontaan loskomende tanden/kiezen?*
- ja
- nee
13. Heeft u een brandend gevoel gehad in de mond?*
- ja
- nee

Tand structuur
14. Heeft u de laatste 3 jaar gaatjes in uw tanden of kiezen gehad?*
- ja
- nee
15. Heeft u voor uw gevoel last van een droge mond of heeft u moeite met slikken?*
- ja
- nee
16. Voelt u kommetjes / putjes op de kauwvlakken van uw kiezen?*
- ja
- nee
17. Zijn er tanden / kiezen gevoelig voor;*
- warm
- koud
- zoet
- n.v.t.
18. Loopt uw tandvleeslijn onregelmatig?*
- ja
- nee
19. Zijn er ooit stukjes van uw tanden afgebroken of voelen de tanden / kiezen scherp?*
- ja
- nee
20. Heeft u wel eens kiespijn gehad?*
- ja
- nee
21. Blijft er regelmatig voedsel tussen / achter uw tanden steken?*
- ja
- nee

Beet en kaakgewricht
22. Heeft u problemen met uw kaakgewricht? (pijn, geluiden, beperkte mondopening, blokkeren)*
- ja
- nee
23. Heeft u het gevoel dat uw onderkaak naar achter geduwd wordt tijdens het dichtbijten op uw kiezen?*
- ja
- nee
24. Heeft u problemen met eten of vermijdt u hard en droog voedsel? (kauwgom, noten, wortels, harde broodjes)*
- ja
- nee
25. Zijn uw tanden de laatste 5 jaar veranderd van vorm? (korter, smaller, dunner, meer gesleten?)*
- ja
- nee
26. Verschuiven uw tanden / kiezen steeds meer over elkaar heen?*
- ja
- nee
27. Komen er steeds meer / grotere spleetjes tussen uw tanden / kiezen?*
- ja
- nee
28. Heeft u het idee dat u op meerdere manieren dicht kunt doen?*
- ja
- nee
29. Glijden uw kiezen, voordat u de kiezen op elkaar zet, eerst over elkaar heen?*
- ja
- nee
30. Plaatst u uw tong tussen uw tanden of duwt u de tong tegen de tanden?*
- ja
- nee
31. Bijt u op uw nagels of andere voorwerpen of houdt u dingen vast of heeft u andere gewoontes met uw gebit of mond?*
- ja
- nee
32. Klemt u overdag de kiezen wel eens op elkaar of worden deze gevoelig gedurende de dag?*
- ja
- nee
33. Voelen de tanden / kiezen ’s ochtends pijnlijk / zwaar / aanwezig?*
- ja
- nee
34. Klemt u weleens met uw tong tegen uw tanden / kiezen of tegen uw gehemelte?*
- ja
- nee
35. Slaapt u goed?*
- ja
- nee
36. Wordt u wel eens wakker met hoofdpijn?*
- ja
- nee
Hoe vaak wordt u wakker met hoofdpijn?*
- 1x per maand
- 10x per maand
- 20x per maand
- elke dag
37. Draagt u een knarsplaat of heeft u ooit een knarsplaatje gedragen? Zo ja, een harde of een zachte splint?*
- ja
- nee

Lach karakteristieken
38. Is er iets aan de vorm / kleur van uw tanden dat u zou willen veranderen?*
- ja
- nee
39. Zijn uw tanden ooit gebleekt?*
- ja
- nee
40. Bent u onzeker over de vorm / kleur van uw tanden?*
- ja
- nee
41. Bent u teleurgesteld over werk van vorige tandartsen of mondhygiënisten?*
- ja
- nee
Bekijk onze privacy verklaring voor meer informatie.
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Proclin Rotterdam
Prins Alexanderplein 10
3067 GC Rotterdam
T 010 – 265 1414
E rotterdam@proclin.nl

Openingstijden maandag tot en met vrijdag van 8:00 uur tot 17:00 uur; telefonisch van 9:00 uur tot 12:00 uur en van 13:00 uur tot 16:30 uur.

Proclin

Hoe wij helpen
Tandheelkundige oplossingen
Onze kliniek
Verwijzers
Werken bij

Tandheelkundige oplossingen

Parodontologie
Endodontologie
Implantologie
Restauratieve tandheelkunde
Autotransplantatie
Traumaondersteuning, tand EHBO

Contact
Disclaimer
Privacy & Cookie Statement
Klachtenregeling